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Crescem as críticas por parte dos consumidores aos Planos de Saúde

Como saber quais são seus direitos, quais os reajustes e quais as leis que regem o setor que cada vez mais recebe reclamaçõesPlano_Saúde Foi pensando na tranquilidade de ter um plano de saúde que cobrisse grande parte de suas necessidades que Elon Motta Carvalho, 30 anos, coordenador de tecnologia da informação, procurou um Plano de [...]

Como saber quais são seus direitos, quais os reajustes e quais as leis que regem o setor que cada vez mais recebe reclamações
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Foi pensando na tranquilidade de ter um plano de saúde que cobrisse grande parte de suas necessidades que Elon Motta Carvalho, 30 anos, coordenador de tecnologia da informação, procurou um Plano de Assistência médica que oferecesse a ele e a sua esposa boas condições.

Carvalho lembra que após dois meses de contrato fechado com a operadora começou a programar para que não tivessem problemas de carência. “Decidimos ter um filho e gostaríamos que ele nascesse em um bom hospital de São Paulo”, conta.

“Tudo programado! Fizemos o pré-natal desde o começo, realizamos os exames necessários e víamos o Nathan crescendo com saúde”. No oitavo mês de gestação, o médico orientou que fosse dada a entrada no Plano de previsão de nascimento, pois o parto teria que ser por meio de reembolso. “Em maio de 2009 liguei para a operadora fui surpreendido com a informação de que se o parto ocorresse antes de 15 de junho o plano não cobriria nada, e que só iria dar cobertura ao parto a partir desta data”.

Por vários anos, os Planos de Saúde estiveram em primeiro lugar nas reclamações feitas ao Idec, que desenvolveu uma cartilha tratando do tema saúde. “Seu Plano de Saúde: Conheça as armadilhas e abusos”, pretende alertar os consumidores quanto ao desrespeito dos planos de saúde aos cidadãos. A Cartilha pode ser acessada no clicando aqui.

Carvalho manteve segredo das dificuldades que vinha enfrentando com o Plano para não preocupar a esposa. Procurando informações sobre seus direitos, postou sua história no site Reclame Aqui. “Lembro, como se fosse hoje, da resposta que recebi: “Caro Elon, vou lhe ajudar””.

Quem respondeu à solicitação de Carvalho foi Vinicius de Abreu, advogado e representante da ONG Saúde Legal, associação sem fins lucrativos criada em 2005 com o objetivo de defender os direitos e garantias dos usuários dos sistemas de saúde público (SUS) e privado (convênios).

“É comum dizermos que alguém está carente quando precisa de algo. Então, podemos dizer que carência dentro de um plano de saúde, metaforicamente, é o fato de o consumidor precisar, necessitar, e não ter”, explica Vinicius de Abreu. Para ele, o que vigora na atualidade é bem diferente do que deveria ser. “Mesmo sendo carente de atendimentos na Saúde, muitas pessoas ainda precisam se submeter a uma privação temporária dos serviços de saúde por um prazo que a lei determina. Essa é a carência das empresas, não tão carentes, operadoras de planos de saúde”, afirma.

Carvalho conta em detalhes: “no dia 11 de junho de 2009, minha esposa entrou em trabalho de parto. Fiquei desesperado. Tinha que tomar uma decisão entre brigar com a operadora para ter meu filho em um lugar de excelência ou baixaria a guarda e teria meu filho no hospital público. Decidi enfrentar”, lembra.

O convênio cobrou o preço do parto, que na época custou algo em torno de R$ 6 mil reais. Segundo Abreu, a ONG Saúde Legal entrou com uma ação e o Plano foi obrigado a ressarcir. “Fizemos um acordo e o processo chegou ao fim”, conta Abreu.

Direitos do consumidor
O Idec (Instituto de Defesa do Consumidor) recomenda que o consumidor que está enfrentando problemas com o seu plano de saúde tente resolver de forma amigável, contatando a operadora, relatando a situação e exigindo o respeito ao seu direito. A entidade oferece aos seus associados modelos de carta para as mais diversas ocorrências, desde a solicitação de cópia de contrato até casos de reajuste abusivo.

Segundo Abreu, os planos de saúde podem ser divididos em individuais ou coletivos. Os primeiros são contratados por pessoas físicas diretamente com a operadora, sem intermediários. Nos coletivos, é a empresa que contrata com a operadora e a negociação entre ambas dá origem à relação a qual o consumidor apenas será o beneficiário. “É importante destacarmos a diferença porque os reajustes mudam dependendo do tipo de plano. Hoje, sabe-se que mais de 70% dos planos são coletivos”, afirma o advogado.

E a tal da Portabilidade?
Assim como as operadoras de telefonia, os Planos de Saúde também estão na onda da Portabilidade. A medida, implementada em 2009, significa levar a carência cumprida para um outro plano. Mas, não é qualquer um que pode se beneficiar da portabilidade. De acordo com as novas regras, apenas os planos individuais estão sujeitos às novas determinações.

Também são requisitos da portabilidade: estar em dia com as mensalidades, estar há pelo menos dois anos na operadora de origem, solicitar a portabilidade entre o mês de aniversário do contrato e o seguinte e ser um plano individual.

“Preenchidos os requisitos, se o consumidor quiser trocar a operadora de seu plano, basta fazer o pedido e levar consigo o período já cumprido”, explica Abreu. No entanto, “há nas regras um detalhe que não foi observado pela Agência Nacional de Saúde (ANS). É a portabilidade para os planos coletivos que somam mais de 70% do total de planos em vigor”.

Como fica essa grande parte dos consumidores? Segundo Vinicius, a ONG Saúde Legal está batalhando para estender a portabilidade também aos planos coletivos. “Há muitos usuários de saúde que estão sendo prejudicados pela falta da regra. Como, por exemplo, as pessoas que estão sendo tratadas e têm o plano coletivo cancelado. Elas simplesmente são largadas sem plano, porque dificilmente outra operadora vai lhes dar assistência sem cumprimento de novo prazo de carência”, pondera.

Embora a carência possa ser questionada por vários motivos jurídicos, hoje ela existe e deve ser respeitada, com exceção dos casos urgentes e emergentes que acarretem risco de morte, como foi o caso da esposa do Elon Carvalho.

Para Abreu, “a carência é um mal necessário. Se, por um lado, suspende a execução do serviço ao consumidor, por outro, garante que a operadora não tenha problemas com pessoas que querem aproveitar da cobertura e cancelar o plano logo em seguida”.

Confira aqui o Guia de Perguntas e Respostas sobre planos de saúde elaborado pelo IDEC.

Por Naná Prado, do Instituto Akatu
Fonte Instituto Akatu

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